e-Poetry 2005 London

Date:�� ��� ������� 28 September � 1 October 2005

Place: ��� ������� Birkbeck University of London, Malet Street, WC1E 7HX, London, UK

Conference Credit Card Payment Form

Full Conference Fee������������������������������������������������ �50

Full Fee concessions*��������������������������������������������������������� �25

Individual daily fee���������������������������������������������������������������� �20

Individual daily fee concessions*��������������������������������������� �10

Evening performances�������������������������������������������������������� �8/ea

Evening Performances concessions��������������������������������� �4/ea

*Students & Unemployed

Conference fees are waived for presenters of papers/readings and performances.

I am paying for (please choose from above)������������������______________________________

�����������������������������________________________________________________________________

I will pay the amount ���______________________ by credit card

�� Master/Eurocard��� � Visa������������ � American Express� ����������� � Other___________

Credit card number���� _________/________/________/________

Expiry date����������������� _______/________

Name of cardholder______________________________________________________

CVC Code*���������������� _____ _____ _____

*3-figure code on the back of your credit card following the credit card number.

Date��� _________/________/_________

Signature________________________________________________________