e-Poetry 2005 London

 

 

 

Date:�� ��� ������� 28 September � 1 October 2005

Place: ��� ������� Birkbeck University of London, Malet Street, WC1E 7HX, London, UK

 

 

Conference Credit Card Payment Form

 

Full Conference Fee������������������������������������������������ �50

Full Fee concessions*��������������������������������������������������������� �25

Individual daily fee���������������������������������������������������������������� �20

Individual daily fee concessions*��������������������������������������� �10

Evening performances�������������������������������������������������������� �8/ea

Evening Performances concessions��������������������������������� �4/ea

 

*Students & Unemployed

 

Conference fees are waived for presenters of papers/readings and performances.

 

I am paying for (please choose from above)������������������______________________________

 

�����������������������������________________________________________________________________

 

I will pay the amount ���______________________ by credit card

 

Master/Eurocard��� Visa������������ American Express����������� Other___________

 

Credit card number���� _________/________/________/________

Expiry date����������������� _______/________

Name of cardholder______________________________________________________

CVC Code*���������������� _____ _____ _____

*3-figure code on the back of your credit card following the credit card number.

 

Date��� _________/________/_________

 

Signature________________________________________________________