e-Poetry
2005 London
Date:�� ��� ������� 28 September � 1 October 2005
Place: ��� ������� Birkbeck University of London, Malet Street, WC1E 7HX, London,
UK
Conference Credit
Card Payment Form
Full Conference Fee������������������������������������������������ �50
Full Fee concessions*��������������������������������������������������������� �25
Individual daily fee���������������������������������������������������������������� �20
Individual daily fee concessions*��������������������������������������� �10
Evening performances�������������������������������������������������������� �8/ea
Evening Performances concessions��������������������������������� �4/ea
*Students
& Unemployed
Conference fees are waived for presenters of papers/readings
and performances.
I am paying for (please choose from above)������������������______________________________
�����������������������������________________________________________________________________
I will pay the amount ���______________________
by
credit
card
�� Master/Eurocard��� � Visa������������ �
American Express� ����������� �
Other___________
Credit card number���� _________/________/________/________
Expiry date����������������� _______/________
Name of cardholder______________________________________________________
CVC Code*���������������� _____ _____ _____
*3-figure code on the back of your credit card following the
credit card number.
Date��� _________/________/_________
Signature________________________________________________________